Articolo pubblicato sulla rivista Prospettive in Psicologia ANNO II N.3

L’Anoressia Mentale

Sommario:L’anoressia mentale è una patologia centrata sul binomio cibo-corpo. Essa è caratterizzata dalla progressiva e drastica riduzione dell’assunzione del cibo. Un’apparente chiarezza semeiologica nella sua compattezza monosintomatica rivela,ad un’analisi più approfondita,la presenza di aspetti molteplici che riguardano sia l’eziologia sia l’esplicarsi della sintomatologia stessa. L’autrice ha colto tali aspetti, tentando di ricomporli in una immagine unitaria.

Summary: Mental anorexy concerns the binomial food-body.It is marked by the progressive and drastic reduction of food ingestion An apparent semyological clearness in its monosymptomatic firmness discloses, to a more investigated analysis, the presence of various appearances concerning the etiology and the semeiotics. The authoress gathered these meaning, trying to compose again in a sinthesys.

La perdita dell’appetito è un sintomo che accompagna molte sindromi psicopatologiche. Il rifiuto del cibo è presente, ad esempio, nei depressi, accompagnato da una sintomatologia che nell’insieme esprime la non volontà di vivere,oppure nell’isteria,dove il malato si preoccupa, per lo più, degli effetti che tale rifiuto avrà nell’ambiente che lo circonda,o nella schizofrenia, dove il cibo è accettato o no a seconda di quello che rappresenta nell’universo simbolico del malato.

L’anoressia mentale ha invece l’intera sintomatologia centrata sul binomio cibo-corpo. La sfera mentale, tutt’altro che compromessa, resta perfettamente efficiente e di solito iperinvestita. Manca la componente delirante, se si esclude il vissuto delirante nei confronti del corpo, percepito sempre come troppo grasso , anche a livelli di dimagramento molto accentuati. Il rifiuto del cibo,ridotto progressivamente a quantità sempre più esigue, non è accompagnato da perdita dell’appetito. La fame resta, smisurata.

Per alcuni autori (Kestemberg E.,Kestemberg J., Decobert S.,1974,1) le anoressiche (gli anoressici sono rari; le stime parlano del 97% di malate di sesso femminile ) cercano la fame, il cui non – soddisfacimento provocherebbe un piacere organico intenso, come se a livello non tanto pulsionale quanto istintuale fosse in opera la perversione, portando alla soddisfazione della non soddisfazione.

Secondo Hilde Bruch (Bruch H., 1983,2) l’anoressica sarebbe invece totalmente incapace di percepire correttamente gli stimoli provenienti dal corpo. L’autrice ritiene che il riconoscimento degli stimoli interni, e quindi anche della fame, non è innato, ma appreso, e si struttura in relazione alle risposte che offre l’ambiente ai bisogni del lattante. Se tali risposte sono incongrue o non adeguate, mancherà il supporto necessario allo stabilirsi di un realistico sentimento di identità.

Per la Palazzoli-Selvini (Palazzoni M. –Selvini, 1973,3) le anoressiche percepiscono correttamente la fame, la avvertono in tutta la loro intensità,ma lottano disperatamente contro di essa. Non è tanto il cibo ad essere percepito come cattivo,quanto l’atto del cibarsi e le sue conseguenze, che l’anoressica sente per lei disastrose. Prova ne sia che è riservata al cibo una grande attenzione:le pazienti si interessano di ricette, diventano esperte nel cucinare, spesso si orientano verso alimentazioni alterative, costringono i familiari a mangiare il cibo che negano a se stesse. Il cibarsi diventa per loro un rito, da compiersi in segreto, separati dalla vista degli altri, o l’atto viene compiuto in maniera rapida e provvisoria ( in piedi, di corsa, senza preparare la tavola, rifiutandosi di sedere a tavola con i familiari ecc. ). Tale atto, così naturale, diventa per le anoressiche il perno attorno a cui ruota la loro esistenza.

L’inizio della malattia, di solito intorno all’età prepuberale e puberale,è mascherato da una motivazione solo in parte razionale: “devo dimagrire” (…non sempre si riscontra prima della malattia una eccedenza ponderale).A tale determinazione le anoressiche sono giunte dopo anni di sofferenza solitaria e silenziosa ( per buona parte anche inconscia).La storia personale e familiare sembra abbastanza tipica: famiglie di estrazione medio-borghese abbastanza colte, dove tutto sembrerebbe andare bene se non fosse per il sintomo della figlia. Queste ragazze da bambine non hanno dato grossi problemi, e raramente di ordine alimentare, sono cresciute all’ombra del “COME SE” di un’esistenza cioè falsa e falsata dalle richieste tacite e pressanti dei genitori. Hanno ricevuto passivamente dal mondo esterno, incapaci di qualsiasi autonoma e attiva rielaborazione. Cresciute buone, brave, ultracoscienziose,con un buon rendimento scolastico, incarnano l’ideale di perfezione di ogni buon insegnante o genitore, ma lo fanno in maniera esagerata. Il quadro familiare di solito è costituito da un padre assente, poco strutturato, secondo alcuni incorporato nella figura materna, vissuta come magicamente onnipotente. Il tipo di madre può schematicamente essere classificato sotto due aspetti:1) madre perfezionista, efficiente, autoritaria, vuole il meglio dalla figlia;2)madre timida e insicura , magari casalinga e senza un lavoro, vive all’ombra di tutti, vuole che la figlia realizzi ciò che lei non è stata capace di fare.

Comunque entrambi i genitori tendono a considerare la figlia come un loro supporto narcisistico,e ogni comportamento autonomo e che esca fuori dalle regole è giudicato negativamente. Il corpo diventa allora il solo campo su cui le ragazze possono esercitare la loro autonomia. Le relazioni con il cibo, anche se in maniera non lineare, traducono la relazione con la madre, e l’intera patologia fa pensare ad una non avvenuta incorporazione dell’oggetto buono. Inoltre la problematica ruota intorno al senso di identità personale: l’anoressica non può serenamente identificarsi con la madre e quindi diventare donna, perché è dalla madre che deriva il rifiuto della femminilità.     Nell’adolescenza il corpo della bambina non può più ubbidire a questo ordine, ed esplode nella sua determinazione sessuale. La psiche dell’anoressica non può”incarnarsi” in quel corpo perché si trova inserita in un paradosso esistenziale.

Il dimagramento esasperato dell’anoressica modella un corpo efebico,dove si annullano le rotondità del femminile.

Fino all’insorgere della malattia, le ragazze hanno fatto di tutto per nascondere la loro scontentezza, fingendosi felici. (Il falso SE’ della moderna psicoanalisi Winnicott ecc.).Il loro vissuto è di essere “immeritevoli”, “ingrate”, “indegne”, si sentono obbligate di essere all’altezza della situazione, sempre afflitte dalla discrepanza tra quanto ricevono e quanto meritano. Alla determinazione di dimagrire esse sono arrivate dopo riflessioni ruotanti intorno alla domanda “cosa c’è che non va in me?” Cosa c’è di sbagliato in me che mi rende così indegna ?”; la risposta che hanno dato a se stesse è che è il loro corpo così com'è che non va, e tale menzogna è vissuta come la scoperta di un tesoro nascosto, di un grande segreto, e dimagrire diventa lo scopo, il senso della vita. Tutte le azioni sono finalizzate a quello scopo e della malattia ci si accorge tardi, perché all’inizio non vi è sofferenza e angoscia: unico sintomo, la progressiva e drastica riduzione del cibo e le anoressiche, via via che dimagriscono, elaborano la convinzione che il loro aspetto fisico, e il controllo che esercitano sul cibo e quindi sul corpo le fa diverse, speciali, “superiori”. Solo quando il dimagrimento della ragazza è diventato molto vistoso i familiari cominciano allarmati la trafila dei medici. A volte la ragazza è costretta a ricoveri e ad alimentazione forzata. Il miglioramento sintomatico, quando c’è, è solo temporaneo e spesso accompagnato da una forte depressione psichica. La giovane è irremovibile nella sua determinazione.

L’insorgere della malattia è segnato da due sintomi:

1) brusco e repentino mutamento del carattere che da aperto e cordiale si fa chiuso e diffidente.

2) amenorrea, che stranamente di solito precede il dimagramento. Se l’anoressia è abbastanza precoce, può esservi assenza del menarca.

In questa patologia si distinguono due fasi di cui la prima di solito precede nel tempo l’altra anche se possono coesistere ed alternarsi:

1) fase passiva: in questa fase l’anoressica si chiude in sé,limita i rapporti con gli altri soprattutto con i coetanei, giudicati sempre come inferiori e lei, e soprattutto comincia a limitare in maniera drastica e progressiva l’assunzione di cibo. Compaiono i “ capricci alimentari” come ad esempio considerare alcuni cibi “puliti”(di solito verdura , frutta e latticini) ed escluderne altri sporchi ( di solito carne e dolciumi). La carne è eliminata quasi sempre, forse a simbolizzare il non voler vivere la “carnalità”, la passionalità. A volte i cibi sono scelti in base al colore. Un’anoressica era capace di mangiare il cioccolato bianco e rifiutava quello scuro e lo stesso accadeva per i gelati, quelli scuri erano ritenuti “sporchi” ( è evidente che non vi è nessuna motivazione razionale giacché l’apporto calorico è identico).Questa anoressica, bizzarramente, dopo alcuni mesi di terapia, cominciò a gradire il cioccolato scuro, ma solo “fondente” perché ritenuto “essenziale, non promiscuo, non contaminato”. Le anoressiche stabiliscono un singolare rapporto empatico col cibo, in un gioco continuo di proiezioni e simbolizzazioni. Frigoli azzarda l’ipotesi che si tratti di una regressione filogenetica ai confini della vita vegetale (Frigoli D.,1985,5).A prova di tale ipotesi,la scelta di un’alimentazione quasi completamente vegetale e la predilezione per i cibi liquidi. E’ comunque difficile stabilire una simbologia unitaria delle scelte alimentari, a volte così bizzarre e apparentemente immotivate: una paziente rifiutava i cibi “rossi”,conditi col sugo, e tuttavia mangiava il pomodoro crudo,un’altra invece, rifiutava di mangiarlo in ogni modo, definendolo “un utero pieno di sangue mestruale”.

2) fase attiva: sembra che ad un certo punto della malattia, la lotta disperata contro la fame abbia un grosso cedimento: l’anoressica si abbandona a vere orge alimentari, provocandosi poi il vomito,o cercando di evacuare abbondantemente con forti dosi di lassativo. Non desiste, però, la lotta contro il corpo che ingrassa. La ragazza, inoltre, si costringe ad una attività fisica sfrenata e spesso fine a se stessa. ( non coltiva uno sport ma ad es. fa lunghe passeggiate, cerca di studiare camminando ecc.) Elaborare la condizione anoressica non è un processo che si svolga improvvisamente e automaticamente, ma necessita dell’attenzione attiva e instancabile della vittima, ad ogni minuto, e mantenere tale condizione richiede sofferenza e sforzi continui.

Anche quando il corpo è ridotto a livelli di cachessia rimane molto vivace l’attività intellettuale, quasi che tutte le energie vitali rimaste vadano a nutrire quell’unico modo possibile di esistenza, asessuato, disincarnato:il pensiero. Non è infrequente che subentri la morte, e per svariate cause fisiche (arresto cardiaco, respiratorio ecc. soprattutto nelle fatiche del vomito provocato ripetutamente) ma di solito non è desiderata coscientemente dalla ragazza.

L’azione del “riempirsi” e dello “svuotarsi” è garanzia della loro potenza e il pericoloso e continuo oscillare tra “pienezza” e “vuoto” indica l’impossibilità di vivere entrambi gli aspetti:vi è infatti angoscia della fame e angoscia della sazietà; l’anoressica non può “essere” nel corso naturale delle cose, esposte alla trasformazione e alla decadenza. Il suo corpo efebico ed asessuato esprime anche fantasie di totalità e completezza: accettare di essere un sesso implica aver bisogno dell’altro, e le anoressiche temono la dipendenza e rifiutano di aver bisogno degli altri.

La sindrome anoressica, come rilevano Kestemberg e altri, mentre dapprima appare di una chiarezza e compattezza quasi monolitica, in seguito, più la si studia e si tenta di darne una spiegazione unitaria,più essa sfugge e non si lascia cogliere. Per la Bruch , l’anoressia mentale è una malattia enigmatica piena di contraddizioni e paradossi;inafferrabile come le malate, che vivono da sempre nella menzogna e continuano a mentire a chiunque voglia prendersi cura di loro: nascondono i lassativi, vomitano di nascosto, nascondono il cibo per mostrare agli altri che hanno mangiato, non parlano volentieri dei loro disturbi, tendono a negarli. Il “quando mangi” e “quanto mangi” è argomento tabù sia per i familiari che ignorano di solito quando e come avvengano i pasti della ragazza,sia per tutti gli altri, terapeuta incluso.

E’ indispensabile stare con loro in un rapporto empatico dove cominceranno a crescere e a guarire solo quando si sentiranno veramente capite ed accettate.

Le anoressiche si oppongono per principio a qualunque trattamento: sole e potenti nella loro solitudine, credono di aver trovato nella magrezza la soluzione di tutti i loro problemi. Per la Bruch la componente inganno è più grave quando si è innescato il ciclo orgia alimentare- vomito e più difficile la guarigione,perché questa ritualità è diventata un sistema per mantenere stabile il proprio peso e per scaricare qualunque situazione ansiogena.

L’anoressia mentale è difficile da collocare anche nosograficamente ( nevrosi o psicosi ?) ed è stata da alcuni autori definita “psicosi fredda”, dove manca la fioritura delirante, mentre la realtà negata non è la realtà esterna, ma la realtà del corpo.

Secondo Kestemberg le anoressiche si aprono ad una singolare vita dove il potere prende il posto dell’amore,perché, prese dalla vertigine del dominio, sognano di dominare la bestia-corpo negando i suoi bisogni..

Le malate dicono di frequente,come gli ossessivi,che qualcosa più forte di loro li fa agire in quel modo. Il problema del sesso non è il problema centrale: il sintomo si inscrive nell’oralità ed è proprio la soddisfazione orale ad essere vissuta come pericolosa. Anzi la sfera sessuale è scarsamente investita; infatti nelle ragazze manca spesso l’attività masturbatoria e il desiderio sessuale. Tutto lascia supporre un Io mal strutturato e incapace di sostenere la conflittualità edipica, tutto cioè esprime un modo di essere pregenitale, dove il conflitto edipico non sembra mai esistito.

A conclusione voglio riportare qui alcuni brani tratti dal diario di Ellen West, una donna di straordinaria sensibilità e profondità di pensiero, poetessa e scrittrice, il cui “ CASO “ è raccontato da L.Biswanger ( “Il caso Ellen West e altri saggi “ L. Biswanger – Bompiani, 1973,7 ).

Ellen West è un’ebrea tedesca di famiglia colta e borghese. Il suo caso non è compreso adeguatamente dai vari terapeuti che si sono avvicendati nella sua tormentata esistenza; la conclusione è purtroppo infausta. Ecco i brani che ho scelto e che propongo in ordine cronologico:

“…il io Io interiore è così strettamente legato al mio corpo che entrambi formano una unità e insieme costituiscono il mio Io, il mio illogico, nervoso, individualistico Io…”

“…Io mi disprezzo …” “…voglio fare qualcosa di grande, devo avvicinarmi, almeno un poco al mio ideale, al mio orgoglioso Ideale !” “Tutti i buoni propositi, ogni gioia di vivere crolla di fronte a questo muro che non mi riesce di superare…il pensiero delle frittelle è per me il più orribile che ci sia!”.

“la giornata comincia, la vedo stendersi davanti a me piena dell’ininterrotto desiderio di mangiare e insieme dell’angoscia di mangiare. Mi alzo ed esco. Il mio cuore è pieno di desolazione. …che significa questa orribile sensazione di vuoto?...Due cose mi tormentano dunque: il primo luogo la fame e in secondo luogo la paura di ingrassare …e da questi lacci non vengo fuori…”

“Ecco quanto mi può succedere al mattino:siedo allo scrittoio e lavoro; ho molto da fare , molte cose di cui sono lieta di occuparmi. Senonché una tormentosa inquietudine non mi consente ci raccogliermi. Balzo in piedi, corro qua e là,continuo a fermarmi di fronte alla credenza in cui tengo il pane. Ne mangio un poco; altri dieci minuti e ne mangio un altro poco. Mi propongo severamente di non mangiarne più, e posso riuscirci…ma il desiderio di mangiare, questo è insopprimibile. Per tutto il giorno non riesco a cacciarmi dalla testa il pensiero del pane. Riempie a tal punto la mia mente che non c’è posto per altri pensieri e non posso concentrarmi né nel lavoro né nella lettura. Per lo più finisce che esco in strada. Fuggo dal pane nella credenza .allora uno potrebbe dire: mangia questo pane e ti calmerai!Non è così, invece, quando ho mangiato sono altrettanto infelice e il pane che ho mangiato è sempre lì, davanti ai miei occhi, mi palpo lo stomaco e penso: ecco, adesso ingrasserai!” Questa è una chiarissima e terribile descrizione del meccanismo mentale che poi , nella fase attiva porta al vomito provocato o all’assunzione di lassativi.

Ellen West descrive con straordinario acume,” l’angoscia-dopo-il pasto”, l’angoscia alla vista dei generi alimentari “…che scatenano brame che non potranno mai appagare, come dissetarsi con l’inchiostro…”. Perché nel mangiare l’anoressica cerca di soddisfare due bisogni: la fame e l’amore. Questa malattia la allontana dagli uomini “…mi sento esclusa da ogni vita reale, sono del tutto isolata,mi trovo in un globo di vetro …il tormento di dover ogni giorno riprendere a lottare con i mulini a vento, con una farragine di pensieri ridicoli e spregevoli,questo tormento mi toglie il piacere della vita,altera tutto ciò che è bello, naturale, semplice lo distorce in una caricatura…come se fossi stregata…” .

E’ evidente che l’aspetto cognitivo-comportamentale nell’anoressia mentale è fortemente compromesso; ma è mia profonda convinzione, frutto di esperienze studio e riflessioni, e non solo mie, naturalmente, che agire solo su di esso può essere limitante e rivelarsi infruttuoso . L’anoressica ha bisogno di ristrutturare il suo mondo affettivo e relazionale e questo può essere fatto attraverso una terapia familiare e un’analisi individuale, a condizione però, che il peso corporeo abbia quel minimo livello di garanzia di autonomia vitale, altrimenti è purtroppo necessario un ricovero anche coatto, che però non abbandoni assolutamente a se stessa la ragazza, una volta raggiunto l’aumento ponderale che ci si è prefissati, pena una grave e repentina ricaduta.

BIBLIOGRAFIA

1. Kestemberg E.,Kestemberg J.,Decobert S. “La fame e il corpo “ Astrolabio

2. Bruch H. “La gabbia d’oro” Feltrinelli Milano

3. Palazzoni M.-Selvini “L’anoressia mentale “ Feltrinelli Milano

4. Chevalier J. “Dictionaire des symboles “ R.Laffond e Juppiter Paris

5. Frigoli D “.Il sangue acquatico “ Riza Psicosomatica. Milano, 1986,n.56

6. Ey H.,Bernard P., Brisset Ch. “ Manuale di psichiatria “  Masson Roma

7. L.Biswanger   “ Il caso Ellen West e altri saggi”    Bompiani   Milano